ࡱ> X[W3bjbj8F}} ) LLLLL```8d4`0f00FFF5K Wg/i/i/i/i/i/i/$f14/-L_55__/LLFF/_LFLFg/_g/=)*FCu`e)S//00)4e4(**J4L;+_______//___0____4_________  :ZaBcznik nr 3 do SIWZ O[wiadczenie Wykonawcy o speBnieniu warunkw udziaBu w postpowani Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) O[wiadczenie Wykonawcy skBadane na podstawie art. 25 a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamwieD publicznych (dalej jako: ustawa Pzp), DOTYCZCE PRZESAANEK WYKLUCZENIA Z POSTPOWANIA Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn.  Przebudowa drogi gminnej nr 116303E Rokiciny - Kolonia  Kolonia Aaznw  Etap II o[wiadczam, co nastpuje: OZWIADCZENIA DOTYCZCE WYKONAWCY: O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt. 12-23 ustawy Pzp. [UWAGA: zastosowa tylko wtedy, gdy Zamawiajcy przewidziaB wykluczenie Wykonawcy z postpowania na podstawie ww. przepisu] O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 24 ust. 5 ustawy Pzp w zakresie wskazanym przez Zamawiajcego w rozdziale V SIWZ. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & .& & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) O[wiadczam, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. & & & & . ustawy Pzp (poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 ustawy Pzp). Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjBem nastpujce [rodki naprawcze: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & ...........& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .  $ & \ ʼ}oaSoE7h'}qhq>*CJ^JaJh'}qh6y>*CJ^JaJh'}qhW6CJ^JaJh'}qhey6CJ^JaJh'}qhq6CJ^JaJh+H CJ^JaJh'}qh,CJ^JaJh'}qh5ECJ^JaJh'}qhqCJ^JaJh'}qh?5CJ^JaJh'}qh6y5CJ^JaJh'}qhq5CJ^JaJh'}qhLB*^Jphh'}qh'}qB*^JphOh'}qhLB*^JphO.& B v D w$dhxa$gd? $da$gdsW $dha$gd'}qgd? A]Agd6ygd6yA]Agd6y Bd]Bgd,gdq$ d(dROa$gdL$d(dROa$gdL  $ @ B z   t v ´yk]OAO3h'}qht05CJ^JaJh'}qh5CJ^JaJh'}qhO5CJ^JaJh'}qh?5CJ^JaJh'}qhtR5CJ^JaJh'}qht05>*^Jh'}qh5>*^Jh'}qh?5>*^Jh'}qhtJ^Jh'}qhY]6CJ^JaJh'}qh6y6CJ^JaJh'}qh?CJ^JaJh+H CJ^JaJh'}qh,CJ^JaJh'}qhx1CJ^JaJh'}qh6yCJ^JaJv x D $ d p t v ɼul^PB4h'}qh:qy5CJ^JaJh'}qh@d5CJ^JaJh'}qhBQ%5CJ^JaJh'}qhR5CJ^JaJh'}qh:qy^Jh'}qhP5^JhTH5B*^Jph hp 5^J hTH5^JhX5B*^Jphh'}qhTHCJ^JaJh|CJ^JaJh'}qh|CJ^JaJh'}qhO5>*^Jh'}qhS5CJ^JaJh'}qh?5CJ^JaJh'}qhO5CJ^JaJD t v NP $dha$gdt0 $dha$gd%w$ & Fdha$gdt0dh-DM gdG $dha$gdCL $dha$gd| $da$gd'}q $dha$gdTH dhgd| xz TVBDFdfpxً̿٘}o}o}bUٿHٿh'}qhmCJ^JaJh'}qha7CJ^JaJh'}qh%wCJ^JaJh'}qh6CJ^JaJh'}qh%w6CJ^JaJh'}qh%wCJ^JaJh'}qhOCJ^JaJh'}qhCJ^JaJh'}qhoCJ^JaJh'}qhBCJ^JaJh'}qh CJ^JaJh'}qhCJ^JaJh'}qhCJ^JaJh'}qh#OCJ^JaJxz|  (*<>Ǵ~qcUG=hsWCJ^JaJh'}qh|6CJ^JaJh'}qh>6CJ^JaJh'}qhH.6CJ^JaJh'}qhRECJ^JaJh'}qhyh6CJ^JaJh'}qhyh6CJ^JaJh'}qha;CJ^JaJh'}qhyhCJ^JaJ$h'}qhtJ6B*CJ^JaJphh'}qh@x6CJ^JaJ hae5^Jh'}qhs5^Jh'}qhBCJ^JaJh'}qhCJ^JaJ((h(j((((D)F)+++ $dha$gd+j$dh-DM a$gdt0 $dha$gdV$ dh^ `a$gd_ $dha$gd_ $dha$gdt0$ dh^ `a$gda;&\^fhz| p6Z(((ٿ{{n{aTRTEh'}qhCJ^JaJUh'}qhoCJ^JaJh'}qhD?CJ^JaJh'}qhnCJ^JaJh'}qht`CJ^JaJh'}qhLC6CJ^JaJh'}qhx56CJ^JaJh'}qh#O6CJ^JaJh'}qhLCCJ^JaJh'}qhLCCJ^JaJh'}qhTCJ^JaJh'}qh1PCJ^JaJh'}qh@xCJ^JaJh'}qh#OCJ^JaJ& & & & & & & & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & & & & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODMIOTU, NA KTREGO ZASOBY POWOAUJE SI WYKONAWCA: O[wiadczam, |e nastpujcy/e podmiot/y, na ktrego/ych zasoby powoBuj si w niniejszym postpowaniu, tj.: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & (poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlega/j wykluczeniu z postpowania o udzielenie zamwienia. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & & & & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) [UWAGA: zastosowa tylko wtedy, gdy zamawiajcy przewidziaB mo|liwo[, o ktrej mowa w art. 25a ust. 5 pkt 2 ustawy Pzp] OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODWYKONAWCY NIEBDCEGO PODMIOTEM, NA KTREGO ZASOBY POWOAUJE SI WYKONAWCA: O[wiadczam, |e nastpujcy/e podmiot/y, bdcy/e podwykonawc/ami: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& .& & (poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), nie podlega/ wykluczeniu z postpowania o udzielenie zamwienia. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & & & & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & & & & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis)     PAGE \* MERGEFORMAT1 (&(@(D(T(V((((((()@)B)D)F)))****@*R*reXK>h'}qh8%CJ^JaJh'}qhLCCJ^JaJh'}qhtCJ^JaJh'}qh{(CJ^JaJh'}qh)CJ^JaJh'}qhLCCJ^JaJh'}qhLC5^Jh'}qhXt=5CJ^JaJh'}qhd5CJ^JaJh'}qhBQ%5CJ^JaJh'}qhBQ%6^Jh'}qh4N<CJ^JaJh'}qh_6CJ^JaJh'}qh_6CJ^JaJh'}qh_CJ^JaJR*d*f*j**+++.+0+2+++++++++(,:,<,ʼخyk]PCPyk9h'}qhj^5^Jh'}qh4N<CJ^JaJh'}qh+jCJ^JaJh'}qh+j6CJ^JaJh'}qh+j6CJ^JaJh'}qh+jCJ^JaJh'}qhLC6CJ^JaJh'}qhBQ%CJ^JaJh'}qh4CJ^JaJh'}qhBQ%6CJ^JaJh'}qh46CJ^JaJh'}qht6CJ^JaJh'}qhBQ%6CJ^JaJh'}qhtCJ^JaJh'}qhLCCJ^JaJ++(,:,<,.---//T0V000$ dh^ `a$gd#4 $dha$gdL1$dh-DM a$gdt0$dh-DM a$gd%w $dha$gdt0$ dh^ `a$gd+j $dha$gd+j <,,-.-d-------J.T.X.r.v.|.~......r/t/ֺ|obTGh'}qhdCJ^JaJh'}qhf6CJ^JaJh'}qhCJ^JaJh'}qhCJ^JaJh'}qh}9CJ^JaJh'}qh4qCJ^JaJh'}qh,SCJ^JaJh'}qhMCJ^JaJh'}qhj^5^Jh'}qh@d5CJ^JaJh'}qhd5CJ^JaJh'}qhM5CJ^JaJh'}qh%wCJ^JaJh'}qh%w6CJ^JaJt/v//////0.000B0D0P00000000ٿ|n`VL>4h'}qh5^Jh'}qh5%5CJ^JaJh'}qh6^Jh'}qh5%6^Jh'}qhM6CJ^JaJh'}qh5%6CJ^JaJh'}qh4N<CJ^JaJh'}qhL1CJ^JaJh'}qhL16CJ^JaJh'}qhL16CJ^JaJh'}qhL1CJ^JaJh'}qh:CJ^JaJh'}qh>CJ^JaJh'}qhMCJ^JaJh'}qhCJ^JaJh'}qhfCJ^JaJ0000022233L3^3b3d3h3j3n3p3t3v3 dgd#8$ dh^ `a$gd. $dha$gdt0$dh-DM a$gd5% $dha$gd5%01111<2~222222222333L3\3^3`3d3f3j3l3p3r3v3̿|o|aYUYUYUYUhzjhzUh'}qhOH6CJ^JaJh'}qh4N<CJ^JaJh'}qh5%CJ^JaJh'}qh5%6CJ^JaJh'}qh5%6CJ^JaJh'}qh5%CJ^JaJh'}qhPCJ^JaJh'}qhi/~CJ^JaJh'}qheCJ^JaJh'}qhi/~CJ^JaJh'}qhG CJ^JaJh'}qh,CJ^JaJv3x3333333333Ƹh'}qhOH6CJ^JaJhzhu/fhEihp CJ^JaJmHnHuh'}qh V'CJ^JaJ!jh'}qhNCJU^JaJ v333333$ dh^ `a$gd. $a$61h:p.9BP. A!"#$% j! 666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ OJPJQJ_HmHnHsHtHN`N gNormalny dCJ_HaJmHsHtH JA J Domy[lna czcionka akapituPiP 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy @@@  Akapit z list ^m$^+^ #80Tekst przypisu koDcowego dCJaJZZ #80Tekst przypisu koDcowego ZnakCJaJT*!T #80OdwoBanie przypisu koDcowegoH*Z2Z #80Tekst przypisu dolnego dCJaJVAV #80Tekst przypisu dolnego ZnakCJaJP&QP #80OdwoBanie przypisu dolnegoH*B@bB Ei0NagBwekdp#2q2 Ei0 NagBwek Znak> @> Ei0Stopkadp#.. Ei0 Stopka ZnakN'N tR0OdwoBanie do komentarzaCJaJJJ tR0Tekst komentarzadCJaJJJ tR0Tekst komentarza ZnakCJaJBjB tR0Temat komentarza5\PP tR0Temat komentarza Znak5CJ\aJPP tR0 Tekst dymka dCJOJQJ^JaJLL tR0Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJPK![Content_Types].xmlj0Eжr(΢Iw},-j4 wP-t#bΙ{UTU^hd}㨫)*1P' ^W0)T9<l#$yi};~@(Hu* Dנz/0ǰ $ X3aZ,D0j~3߶b~i>3\`?/[G\!-Rk.sԻ..a濭?PK!֧6 _rels/.relsj0 }Q%v/C/}(h"O = C?hv=Ʌ%[xp{۵_Pѣ<1H0ORBdJE4b$q_6LR7`0̞O,En7Lib/SeеPK!kytheme/theme/themeManager.xml M @}w7c(EbˮCAǠҟ7՛K Y, e.|,H,lxɴIsQ}#Ր ֵ+!,^$j=GW)E+& 8PK!RY7mtheme/theme/theme1.xmlYMoE#F{oc'vGuرHF[x=ޝzvg53NjHH8PTj%.H 3kT\}yg CDHfP\ IC>i n$N4)߻UL>JeKK2e,/nEހbFZ͹ #ζKk_9 adZĈꔔK=.xMfdC6Nb-켱K\X" T30P's~Stу>G%M.O"Mry8E?ԥL#SCߜbGӣE|Eʀ'<{(Z"y'N<.Ev,I A6Nv&t"-=1c8U8")QHcBJK] .H0-uIlm2-fjqVf9P('suXmd)̪eY(G]Y䀰zoP nI xy "=kk|l1Q~6M%7_ǬZQ yٿ jmZx^(Q\gQ>BANT~jCoEA3d]dm2iVֵ褽Vl<s,>gÙ/ΫŋtvavDWCd(, ~{-0%M2&a: _PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 +_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!RY7mtheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] F (((+ v x(R*<,t/0v33  !D +0v33 " "$+!L# AA@0(  B S  ?_GoBack NY]`9<:=14 ; > Z XX""cdett\\ x Er;Az|yA1c:Bf?fSS  Sl,ejl^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`5o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`)^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`5o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.fSSxc:B,e Sz|yA EfTzD` c' 2,g"Nn f p % G  .  s 7M)R$LJ8a;![gHp3+Njn >WEi:LL+H g! $,s$<&%5%BQ%p& V'{(i*B,HI,d.t0*0B06z091x1Np24#466a7#8.9 /9(:L!;Z);i;d;<4N<X<*'=Xt=>C>L??ALC8hFaGOHTHK.LCLM#O0OXP1PtRR!VR SSAV^BWsWXsZG\j^C^W_`@d Pdaeu/f@DgUgf|gyh-iRjnjn2=otQoRoq'}q2etQ"x@x6y:qyz {}%~i/~Op )`D@P`H.[mQt28eq)uiW&lsPI\}9l mL19O6Xe@G]h)CGnPt`f'vz92^qo3inRT+x5_4q|'?. 8%?V} 3V(_hdtJM ,8}}F,SD?j>0@sCREY]B,Uk+j9Lt2:*!5E%wttSM?0:egF feygr-w @H( XX X(UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7.*{$ Calibri5. .[`)TahomaA$BCambria Math"qr*k'BrBH'   !0 ?qHX  $P?2!xxRemigiusz StpieDU|ytkownik systemu Windows(       Oh+'0  8 D P \hpxRemigiusz StpieNormalUytkownik systemu Windows7Microsoft Office Word@vA@0pT@lt@JBb ՜.+,0 hp|     Tytu  !"#%&'()*+-./0123456789:;<=>?@ABCDEFHIJKLMNPQRSTUVYZ]Root Entry F`ʲu\@Data $1Table,4WordDocument 8FSummaryInformation(GDocumentSummaryInformation8OMsoDataStoreuCuOIPA1FMUW2IEGA==2uCuItem  PropertiesUCompObj    F0Dokument programu Microsoft Office Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q